El conocimiento de las “vías respiratorias” cambió mi diagnóstico y planificación de tratamiento

29 de noviembre de 2018 | Tratamiento con alineadores, aparatos, soportes y alambres, trastornos respiratorios del sueño, relacionados con el sueño, planificación del tratamiento | 0 |

Por Louis G. Chmura, DDS, MS

Permítanme empezar diciendo que esto es personal. No personal en el sentido en que lo tomo personalmente, sino en el sentido de que, como persona que sufre de apnea obstructiva del sueño (AOS), entiendo exactamente lo que implica lidiar con esta enfermedad. Si puedo ayudar a otro a evitar las dificultades que yo he tenido, lo haré.

Profesionalmente, he estado involucrado en el grupo de trabajo de HSO (Henry Schein Orthodontics) para encontrar soluciones de ortodoncia para la AOS desde 2012. Me apasiona que los ortodoncistas comprendan cómo podemos mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes al reducir la frecuencia y la gravedad de los OSA, utilizando técnicas que utilizamos actualmente, tecnología que está fácilmente disponible y simplemente alterando nuestro paradigma sobre quiénes somos y cómo practicamos. La detección de problemas en las vías respiratorias y la planificación del tratamiento para aumentar el tamaño de las vías respiratorias son un pequeño cambio, con un gran efecto.

La atención ortodóncica a las vías respiratorias no es nueva. Melvin Moss, Harvold, Ricketts y otros sintieron que las vías respiratorias afectaban el crecimiento y el desarrollo de manera espectacular. Ricketts escribió: "La primera y más importante área del crecimiento y desarrollo craneofacial son los hábitos respiratorios del individuo".

Ahora contamos con herramientas que nos permiten incorporar el análisis de la vía aérea en el día a día. Las imágenes en 3D de dosis baja, las sofisticadas pruebas de sueño en el hogar y nuestra capacidad para superponer con precisión imágenes en 3D contribuyen a nuestra comprensión. Ahora podemos confirmar lo que nuestros antepasados ​​de la ortodoncia creían que era cierto.

La AOS se ha asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, hipertensión, obesidad, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes tipo 2, accidentes automovilísticos y reducción de la calidad de vida. Sin embargo, lo peor para mí es la degradación diaria de la calidad de vida. El agotamiento crónico provoca dificultades con la memoria, la intimidad y las relaciones interpersonales, así como diabetes tipo 2, lo que significa elegir cuidadosamente qué alimentos comer y cuándo. Significa usar un dispositivo CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias), vendarme la boca con cinta adhesiva (para que el aire forzado entre a mis pulmones) y deshidratación continua.

Las terapias más comúnmente recomendadas para la apnea del sueño son la CPAP o un aparato bucal (la mayoría de los cuales colocan la mandíbula hacia adelante). Ninguno de estos resuelve el problema anatómico subyacente y ambos requieren cumplimiento a largo plazo para ser eficaces. Nuestro grupo de trabajo descubrió que el tratamiento de ortodoncia adecuadamente planificado altera la anatomía de la cara y la boca de manera que puede tener un efecto positivo profundo en las vías respiratorias y eliminar o reducir la gravedad de la AOS. Por eso, cuando planifico un tratamiento, cada decisión está diseñada para ser "favorable para las vías respiratorias".

Figura 1: Un varón blanco de 9 años y 11 meses en dentición mixta con espaciamiento superior e inferior leve y un aparente empuje de la lengua.

Figura 2: Su panorámica mostró que todos los dientes estaban presentes.

Figura 3: El cefalograma lateral mostró un perfil equilibrado sin problemas aparentes en las vías respiratorias.

Figura 4: Cuestionario de sueño pediátrico (PSQ)

Figura 5: Una CBCT reveló que una vía aérea transversal mínima (MCA-108 mm2) era apropiada para su edad, pero el polisomnograma antes y después de la adenoamigdalectomía mostró que todavía tenía apnea.

Miles (figuras 1 a 3) se presentó como un varón blanco de 9 años y 11 meses de edad en dentición mixta con un espaciado superior e inferior leve y un aparente empuje de la lengua. Tiene un bonito arco de sonrisa. Su panorámica mostró que todos los dientes estaban presentes y el cefalograma lateral mostró un perfil equilibrado sin problemas aparentes en las vías respiratorias. Según la evaluación intraoral y radiográfica, probablemente colocaría a Miles en el recuerdo.

El problema es que Miles tiene AOS. Su madre completó el Cuestionario de sueño pediátrico (PSQ) y obtuvo una puntuación de 16 (figura 4) con “respiración agitada” (cualquier valor superior a 8 o cualquier indicio de ronquido es una señal de advertencia). Una CBCT reveló que su vía aérea transversal mínima (figura 5: MCA-108 mm2) era apropiada para su edad, pero el polisomnograma (PSG, prueba de sueño nocturno) antes y después de la adenoamigdalectomía mostró que todavía tenía apnea. El médico del sueño le recetó CPAP. Me lo remitieron para encontrar una alternativa que no colocara fuerzas de retrusión en las mandíbulas superior e inferior.

Figura 6: Incluso antes de que se enderezaran las partes inferiores posteriores, con la Expansión Palatina Rápida, la MCA saltó de 110 mm2 a 377 mm2 (figura 7).

Figura 7: Incluso antes de que se enderezaran las partes inferiores posteriores, con la Expansión Palatina Rápida, la MCA saltó de 110 mm2 (figura 6) a 377 mm2.

Aunque no existe mordida cruzada intraoral, el uso de imágenes CBCT en 3D permite medir los anchos reales de los maxilares superior e inferior (figura 6). Tenga en cuenta que los molares superiores estaban ensanchados hacia vestibular y los posteriores inferiores estaban inclinados hacia lingual para compensar un maxilar estrecho.

Se ha demostrado que la expansión palatina rápida (RPE) aumenta MCA1, por lo que expandimos el maxilar. ¡Incluso antes de enderezar los posteriores inferiores, la MCA saltó de 110 mm2 (figura 6) a 377 mm2 (figura 7)! El último PSQ de Miles no mostró apnea y ya no necesita su CPAP. Comentario de mamá: “Una vez finalizado el proceso de expansión, nos sorprendió absolutamente el nuevo hijo que teníamos”. Tenga en cuenta que, a menos que estuviera buscando específicamente las señales de advertencia de una vía aérea limitada, habría sido muy fácil pasar por alto la AOS de Miles.

Teresa recibió tratamiento de ortodoncia con extracción de premolares cuando era adolescente. La retiré en 2004, recomendándole ortodoncia y cirugía ortognática para mejorar el perfil (yo no era tan consciente de los problemas de las vías respiratorias en ese momento). Theresa no quería cirugía y le alineamos los dientes y dejamos una oclusión comprometida. Llevaba una férula como retenedor nocturno.

Figura 8: Paciente diagnosticado con apnea del sueño grave (IAH 72,7, RDI 83; lo normal es <5) y quería considerar un aparato para dormir.

Theresa regresó en noviembre de 2016 después de haber sido diagnosticada con apnea del sueño grave (IAH 72,7, RDI 83; lo normal es <5) y quería considerar un aparato para dormir (figura 8). Discutimos todas sus opciones y decidió someterse a una cirugía ortognática para corregir su mordida y la apnea al mismo tiempo.

En el pasado, habría pasado de 12 a 18 meses alineando los dientes antes de la cirugía. Sin embargo, con AOS, es importante normalizar las vías respiratorias lo antes posible, y Theresa se convirtió en mi primera paciente en la que “la cirugía es lo primero”. Adjunté brackets en junio de 2017 e inmediatamente escaneé y pedí alambres pasivos Suresmile de titanio beta de .019 x .025. Luego, la cirugía se retrasó un par de meses debido a problemas de seguro, pero agregamos ganchos quirúrgicos el día antes de la cirugía.

Figura 9: Aproximadamente 2 a 3 meses después de la cirugía ortognática para corregir su mordida y la apnea.

Figura 11: MCA mide 279 mm2.

Figura 10: MCA mide 55 mm2.

Para aprovechar el “fenómeno de aceleración regional”, colocamos un alambre SureSmile de cobre nitinol de .016 (con todas las curvas finales) 3 semanas después de la cirugía (28/8/17). Luego cambiamos los cables (todos con las mismas curvas) aproximadamente cada 2 semanas a partir de entonces: 0,016 x 0,022 cobre nitinol el 4/10/17; .019 x .025 cobre nitinol el 18/10/17; y .019 x .025 beta titanio el 1/11/17. Casi habíamos completado 5 meses de tratamiento integral (figura 9: aproximadamente 2 a 3 meses después de la cirugía) y retiramos los aparatos ortopédicos el 14/12/17, planeando terminar los movimientos menores con alineadores internos.

Theresa tuvo un cambio masivo en las vías respiratorias: MCA de 55 mm2 (figura 10) a 279 mm2 (figura 11). El aumento del flujo de aire aumenta con el cuadrado del aumento de MCA, por lo que el salto de 55 a 279 significó un aumento de 26 veces en el flujo de aire y un gran salto en la calidad de vida.

Figura 12: Sonrisa al finalizar el tratamiento

Tenga en cuenta que en el pasado no prestaba atención a las vías respiratorias y no explicaba las consecuencias de la AOS no tratada. Debido a mi ignorancia, Teresa sufrió innecesariamente durante varios años. Además, tenga en cuenta que mi secuencia de tratamiento cambió, tanto como resultado del conocimiento de la AOS como de la tecnología ahora disponible para realizar estos importantes cambios. También observe la mejora en el arco de la sonrisa una vez que parte del entumecimiento desapareció (figura 12).

Chris (figura 13) fue remitido por el médico del sueño para que le pusieran un aparato bucal. Se sintió fatigada todo el día y tenía una puntuación de Epworth de 9 (lo normal es <5), antecedentes de ronquidos y antecedentes de despertarse de 3 a 6 veces cada noche. Su índice de apnea hipopnea (IAH) fue de 7 y su índice de dificultad respiratoria (IDR) fue de 23 (<5 normal para adultos). Ella estaba planeando usar un CPAP mientras descubríamos nuestra solución.

Figura 13: Paciente remitido por el médico del sueño para un aparato bucal.

Hablé de la dificultad de colocar un aparato para dormir alrededor de los dientes anteriores inferiores gravemente mal alineados y discutimos la extracción de los primeros premolares inferiores y la preparación para un avance mandibular. Ella me dijo: "Sin CPAP ni cirugía". Dadas esas limitaciones, recomendé alinear los dientes lo mejor posible y luego reevaluar la apnea. Chris solicitó Invisalign®.

Figura 14: Después de la alineación, el IAH de la paciente disminuyó de 7 a 4,8 y su RDI disminuyó de 23 a 8,3.

Evidentemente, esta no es una solución ideal, y si me centrara sólo en los dientes, probablemente habría tenido graves dudas sobre cualquier tipo de tratamiento. Como ortodoncistas, nos enseñan a centrarnos en lo ideal. Sin embargo, en el ámbito de la apnea del sueño, cualquier mejora puede ser un éxito parcial. Sentí que al alinear sus arcos y corregir la forma del arco, le daría más espacio para su lengua y potencialmente reduciría su apnea. Después de la alineación (figura 14), el AHI de Chris cayó de 7 a 4,8 y su RDI cayó de 23 a 8,3. Duerme toda la noche, se despierta descansada y ama su nueva sonrisa (me doy cuenta de que es un compromiso de ortodoncia, pero es un éxito en las vías respiratorias). Como se predijo, no resolvimos todo el problema de la apnea con la ortodoncia, pero lo redujimos notablemente y fabricaremos un aparato para dormir para que Chris lo use por la noche, que le servirá como retenedor.

Como puede ver, las técnicas de ortodoncia actuales no son exóticas ni inusuales. Lo realmente importante fue cambiar mi paradigma de estar centrado en los dientes a estar centrado en las vías respiratorias. Ahora me doy cuenta de cosas que solía pasar por alto y considero opciones de tratamiento que antes no habría considerado.

Ser consciente de los problemas de las vías respiratorias ha abierto nuevos patrones de derivación (tenga en cuenta que todos los anteriores fueron remitidos por médicos especializados en el sueño) y ha cambiado nuestros protocolos en el consultorio. Cada paciente es evaluado con una escala de somnolencia de Epworth (adultos) o un PSQ (niños). Cuando evalúo el historial de salud, pongo especial atención en la diabetes, hipertensión arterial, etc, que son comorbilidades de la apnea del sueño. Mi examen clínico ahora incluye fosas nasales, bolsas debajo de los ojos, postura y una serie de otros signos clínicos asociados con la apnea. No finalizo un plan de tratamiento antes de evaluar una CBCT 3D.

En esencia, las vías respiratorias se han convertido en el lente a través del cual veo mi profesión y creo que los ortodoncistas están en una posición singular para cambiar las reglas del juego en esta área. Atendemos a un gran número de pacientes, que también tienen hermanos y hermanas, padres y madres, todos los cuales pueden tener problemas similares; contamos con excelentes herramientas de detección; y tenemos más opciones de tratamiento que cualquier otra profesión. No solo podemos proporcionar aparatos para dormir, sino que también podemos alterar la anatomía de los pacientes de manera que puedan proporcionar una solución a largo plazo que no cumpla con las normas. Tenemos la oportunidad no sólo de mejorar la apariencia, sino también de mejorar la salud y la vida cotidiana de nuestros pacientes. Creo que nos corresponde a nosotros hacerlo.OP

1. Machado-Junior AJ, Zancanella E, Crespo AN. Rápida expansión maxilar y apnea obstructiva del sueño: una revisión y un metanálisis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016;21(4);e465-e469.

Louis G. Chmura, DDS, MS, obtuvo su maestría en Ortodoncia de la Universidad de Michigan en 1987 y es uno de los primeros en adaptarse a las tecnologías emergentes. Chmura tiene un interés especial en los sistemas y en la incorporación de nuevas tecnologías (TAD, láser, CBCT, SureSmile, apnea del sueño) y consideraciones de diagnóstico mejoradas (diseño de sonrisa y apnea del sueño) en la práctica de ortodoncia. Ha escrito numerosos artículos y capítulos de libros y ha presentado a nivel internacional sobre la ampliación del papel de la ortodoncia en la atención sanitaria.

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